LA NEUMONÍA
Es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. La mayoría de las veces la neumonía es infecciosa, pero no siempre es
así. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial).
La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea
enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumonía
son tratados por médicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria después de las 48 horas de que el paciente ingresó por otra causa.
La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo,
y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad
avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Fisiopatología
Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles. La disnea
también es habitual, al igual que un dolor torácico pleurítico, un
dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo.
Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y húmeda. Otros síntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar otros síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada por tuberculosis o Pneumocystis
puede causar únicamente pérdida de peso y sudores nocturnos. En las
personas mayores, la manifestación de la neumonía puede no ser típica.
Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave, o experimentar
desequilibrios, provocando caídas. Los niños con neumonía pueden
presentar muchos de los síntomas mencionados, pero en muchos casos
simplemente están adormecidos o pierden el apetito.
Los síntomas de la neumonía requieren una evaluación médica
inmediata. La exploración física por parte de un asistente sanitario
puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una
velocidad de respiración elevada, una presión sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado, o una baja saturación de oxígeno,
que es la cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien por
pulsioximetría o bien por gasometría arterial. Los enfermos que tienen
dificultades para respirar, están confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atención inmediata.
La exploración física de los pulmones
puede ser normal, pero a menudo presenta una expansión mermada del
tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada con fonendoscopio
(sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más
grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y
estertores perceptibles en el área afectada durante la inspiración. La
percusión puede ser apagada sobre el pulmón afectado, pero con una
resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse
pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes
para diagnosticar o descartar una neumonía; de hecho, en estudios se ha
demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre
el mismo paciente.
Virus
Los virus necesitan invadir las células para su reproducción.
Normalmente los virus llegan al pulmón a través del aire siendo
inhalados por la boca o la nariz o al ingerir un alimento. Una vez en el
pulmón, los virus invaden las células de revestimiento de las vías
aéreas y los alvéolos. Esta invasión a menudo conduce a la muerte
celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infección viral provoca más daño pulmonar. Las células blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores químicos de inflamación como son las citoquinas
que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo
el paso de fluidos. La combinación de destrucción celular y el paso de
fluidos al alvéolo empeora el intercambio gaseoso.
Además del daño pulmonar, muchos virus favorecen a otros órganos y
pueden interferir múltiples funciones. La infección viral también puede
hacer más susceptible al huésped a la infección bacteriana.
Las neumonías virales son causadas principalmente por el virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El virus del Herpes es una causa rara de neumonía excepto en recién nacidos. El citomegalovirus puede causar neumonía en inmunodeprimidos.
Clasificación
Las neumonías puede clasificarse:
- En función del agente casual:
- neumocóccica,
- neumonía estafilocócica,
- Neumonía por Klebsiella,
- Neumonía por Legionella, entre otros.
- Por la localización anatómica macroscópica:
- Neumonía lobar,
- Neumonía multifocal o bronconeumonía y
- Neumonía intersticial.
- En función de la reacción del huésped:
- Neumonía supurada
- Neumonía fibrinosa.
- En función del ámbito de adquisición:
- Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más típicas son la neumonía neumocóccica, la neumonía por Mycoplasma y la neumonía por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por 1.000/año con una mortalidad entre 5-15%.
- Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la neumonía adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjunción de una población con alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infección.
Clasificación pronóstica
Existen dos clasificaciones pronósticas de la neumonía o pulmonía:- Clasificación de Fine (pneumonia severity index o PSI).
- Clasificación FALTA.
Causas
La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:- Múltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas, Chlamydias.
- Distintos Virus.
- Hongos, como Pneumocystis jiroveci, candida.
En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (niños de 1 mes a
2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal
patógeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis.
En ocasiones se puede presentar neumonías por bacterias anaeróbicas, en
el caso de personas que tienen factores de riesgo para aspirar
contenido gástrico a los pulmones, existe un riesgo significativo de
aparición de abscesos pulmonares. En las neumonías nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumonía atípica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía, siendo los más comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños; Haemophilus influenzae
de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana; El
virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía
vírica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía
en niños menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos
uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
Signos y síntomas
Los siguientes síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:- Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común.
- Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.
- La frecuencia respiratoria aumentada: recién nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto.
- Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto.
- Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños).
- Quejido en el pecho como asmático al respirar.
- Las personas afectadas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos. Limitación respiratoria también es frecuente así como dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompañarse de compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia).
- Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.
- Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro; a la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario.
- El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro clínico es similar en el paciente adulto.
- En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.
Tratamiento
Subtipo histológico | Frecuencia (%) | Antibiótico | ||
---|---|---|---|---|
Streptococcus pneumoniae3 | 31.1 | En adultos sanos:
|
||
Staphylococcus aureus | 0.4 | Oxacilina o Cefuroxima o Cefazolina o Amoxicilina y Ácido clavulánico o |
||
Moraxella catarrhalis | 0.4 | Cefuroxima o Trimetoprim-sulfametoxazol o Cefotaxima o Ceftriaxone o Ceftazidima o Ciprofloxacino o Levofloxacina o Azitromicina |
||
Streptococcus pyogenes | 0.4 | Clindamicina o Penicilina G o Vancomicina o |
||
Neisseria meningitidis | 0.4 | Penicilina G o Ceftriaxone o Cefotaxima o Ceftriaxone o Cloranfenicol o Ciprofloxacino o Rifampina o Eritromicina o |
||
Klebsiella pneumoniae | 0.4 | Cefotaxima o Ceftriaxone o Gentamicina o Amikacina o Piperacilina o Imipenem o Ciprofloxacino o Trimetoprim-sulfametoxazol o |
||
Haemophilus influenzae | 0.4 | * Azitromicina o
Ceftriaxone o Amoxicilina o Ampicilina o Cloranfenicol o |
||
Neumonía atípica | Legionella pneumophila | 23.2 | ||
Mycoplasma pneumoniae | 3.0 | |||
Chlamydophila pneumoniae | 1.2 | |||
Pneumocystis jiroveci | 10.7 | |||
Tuberculosis | 0.4 |
La mayoría de los casos de neumonía puede ser tratada sin
hospitalización. Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos,
y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolución.
Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad
para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas
mayores pueden necesitar un tratamiento más avanzado. Si los síntomas
empeoran, la neumonía no mejora con tratamiento en el hogar, o se
producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser
hospitalizada.
Los antibióticos se utilizan para tratar la neumonía bacteriana. En
contraste, los antibióticos no son útiles para la neumonía viral, aunque
a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas
que pueden ocurrir en los pulmones dañados por una neumonía viral. La
elección de tratamiento antibiótico depende de la naturaleza de la
neumonía, los microorganismos más comunes que causan neumonía en el área
geográfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del
individuo.
El tratamiento de la neumonía debe estar basada en el conocimiento
del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibióticos
conocidos. Sin embargo, una causa específica para la neumonía se
identifica en solo el 50% de las personas, incluso después de una amplia
evaluación. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o
eritromicina son los antibióticos seleccionados para la mayoría de los
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad; a los pacientes
alérgicos a penicilinas se les administra la eritromicina en vez de
amoxicilina. En América del Norte, donde la «atípica» formas de neumonía
adquirida en la comunidad son cada vez más común, azitromicina,
claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como
tratamiento de primera línea. La duración del tratamiento ha sido
tradicionalmente de siete a diez días, pero cada vez hay más pruebas de
que los cursos más cortos (tan corto como tres días) son suficientes.
Entre los antibióticos para la Neumonía adquirida en el hospital se
pueden incluir la vancomicina, tercera y cuarta generación de
cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucósidos. Estos
antibióticos se suelen administrar por vía intravenosa. Múltiples
antibióticos pueden ser administrados en combinación, en un intento de
tratar todos los posibles microorganismos causales. La elección de
antibióticos varía de un hospital a otro, debido a las diferencias
regionales en los microorganismos más probables, y debido a las
diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos
tratamientos antibióticos.
Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumonía
puede requerir oxígeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden
requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo
intubación y ventilación artificial.
La neumonía viral causada por la influenza A pueden ser tratados con
amantadina o rimantadina, mientras que la neumonía viral causada por la
influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos
tratamientos son beneficiosos sólo si se inició un plazo de 48 horas de
la aparición de los síntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, también
conocida como influenza aviar o «gripe aviar», han mostrado resistencia a
la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces
para las neumonías viral causada por el coronavirus del SRAS,
adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus.
Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx
de tórax (postero-anterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos
microbiológicos de esputo y sangre. La Rx de tórax es el diagnóstico
estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx.
En personas afectadas de otras enfermedades (como sida o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía.
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