¿Qué es?
Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de
microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una
inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una
ocupación de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de
tórax.
Causas
Las neumonías ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido
pulmonar. Estos gérmenes pueden llegar al pulmón por tres vías
distintas: por aspiración desde la nariz o la faringe, por inhalación o
por vía sanguínea.
Las vías respiratorias tienen mecanismos
de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmón, como son la tos,
la presencia de células con cilios, y células y sustancias
especialmente diseñadas para la inmunidad, los linfocitos, neutrófilos,
macrófagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por
determinadas circunstancias y facilitar así que los gérmenes alcancen
el pulmón y produzcan infecciones.
Algunos procesos que
producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo
de tabaco, las enfermedades pulmonares crónicas, el alcoholismo, la
desnutrición, la diabetes, los problemas crónicos renales o hepáticos,
las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de
inmunidad.
Finalmente, algunos gérmenes pueden provenir de
otra región del organismo y alcanzar el pulmón a través de la
circulación sanguínea.
Síntomas de Neumonía
Los síntomas de las neumonías son variables, sin que ello tenga
siempre relación con el tipo de germen causante de la neumonía. Algunos
casos debutan como neumonía típica, que consiste en la aparición en
varias horas o entre 2 y 3 días de tos con expectoración purulenta o
herrumbrosa, en ocasiones con sangre, con dolor torácico y fiebre con
escalofríos.
Otras neumonías, llamadas atípicas, producen
síntomas más graduales con décimas de fiebre, malestar general, dolores
musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca,
sin expectoración, y el dolor torácico es menos intenso.
La
mayoría de las nemonías tienen características de ambos grupos. Si la
neumonía es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardíaca previa puede
aparecer dificultad respiratoria. Además, si los gérmenes pasan a la
circulación sanguínea producen una bacteriemia que puede conducir a un
shock séptico, con riesgo para la vida.
Prevención
Hay pocas medidas para evitar la aparición de una neumonía. En raras
ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las más
frecuentes se originan por gérmenes que habitan en nuestras vías
respiratorias. Puesto que muchas de las neumonías comienzan tras un
proceso viral o gripal, la vacunación anual antigripal es recomendable
las personas que pertenecen a grupos de riesgo. Asimismo la vacuna
antineumocócica evita la aparición de neumonías con bacteriemia
causadas por neumococo.
Las personas que padecen asma, bronquitis
crónica o bronquioectasias, deben iniciar tratamiento antibiótico
precoz cuando aparecen síntomas de infección respiratoria. Sin embargo,
esto no justifica la utilización de antibióticos de manera
indiscriminada porque la mayoría de las infecciones respiratorias de
vías altas son causadas por virus que no precisan ni mejoran con
tratamiento antibiótico.
Tipos de Neumonía
-
Neumonía neumocócica
Es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. Suele ser esporádica, se produce sobre todo en invierno y afecta con más frecuencia a pacientes de edades extremas.- Síntomas
Suele venir
precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Su
comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de
escalofríos persistenetes debe sugerir otro diagnóstico. Los hallazgos
de la exploración física varían en función del carácter del proceso y
del estadio en el que se evalúa al paciente. Entre las complicaciones
graves y potencialmente mortales destaca la neumonía progresiva, en
ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto
y/o shock séptico.
- Diagnóstico
Se debe
sospechar una neumonía neumocócica en cualquier paciente con una
enfermedad febril asociada con dolor torácico, disnea y tos. El
diagnóstico de presunción se basa en la historia, la radiografía de
tórax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reacción de
impregnación.
- Tratamiento
Un 25 por ciento
de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los
fármacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las
cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina.
En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las medidas de sostén incluyen el reposo en cama, los líquidos y los analgésicos para el dolor pleurítico. La radiología de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 años, pero la resolución del infiltrado radiológico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopatía crónica previa.
- Síntomas
Suele venir
precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Su
comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de
escalofríos persistenetes debe sugerir otro diagnóstico. Los hallazgos
de la exploración física varían en función del carácter del proceso y
del estadio en el que se evalúa al paciente. Entre las complicaciones
graves y potencialmente mortales destaca la neumonía progresiva, en
ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto
y/o shock séptico.
-
Neumonía estafilocócica
El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (forúnculos, ampollas, vesículas, abscesos) o procesos más graves, como neumonía, meningitis, endocarditis, síndrome del shock tóxico (SST) y sepsis.- Síntomas
Suelen
ser parecidos a los de la neumonía neumocócica. Los rasgos
diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con
formación de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con
postración marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia.
- Diagnóstico
El
diagnóstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se
establece mediante recuperación de S. aureus en los hemocultivos, el
líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos.
Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos.
El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con
formación de abscesos o derrame pleural o sin é, siendo poco frecuente
la consolidación lobar.
- Tratamiento
La
mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez
aumenta más la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es
una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es
una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La
clindamicina es activa contra el 90 por ciento de las cepas.
- Síntomas
Suelen
ser parecidos a los de la neumonía neumocócica. Los rasgos
diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con
formación de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con
postración marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia.
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Neumonía causada por bacilos gramnegativos
Son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma.- Síntomas
La mayoría de los pacientes muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
- Diagnóstico
Se
debe sospechar la infección por bacilos gramnegativos cuando exista
neutropenia o la infección sea hospitalaria. La tinción de Gram en
esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo,
resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en
función de sus características morfológicas. Los cultivos de esputo
suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan los
falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que
colonizan las vías aéreas altas.
- Tratamiento
La
mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran
con un aminoglucósido combinado con una penicilina antiseudomona,
ceftazidima o cefoperazona, elegidas en función de las pruebas de
sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen
modificaciones cuando se sospechan múltiples gérmenes. Los regímenes
óptimos de tratamiento también exigen estudios de sinergia in vitro.
- Síntomas
La mayoría de los pacientes muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
-
Neumonía causada por Haemophilus influenzae
Es una causa relativamente frecuente de neumonía bacteriana. Las cepas que contiene la cápsula de polisacáridos tipo b son las más virulentas y las que con más probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía bacteriana.- Síntomas
La
mayor parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan
derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen
con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos
desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una
bronconeumonía parecida a otras infecciones bacterianas.
- Diagnóstico
La
tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y
negativos con la tinción; este germen resulta relativamente exigente y
coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son
frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.
- Tratamiento
La
profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja
en todos los niños y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses
de edad.El tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los
alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina.
- Síntomas
La
mayor parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan
derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen
con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos
desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una
bronconeumonía parecida a otras infecciones bacterianas.
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Legionelosis
La neumonía por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por esteroides.- Síntomas
La
mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una
gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no
productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo
mucoide. Una característica típica es la fiebre alta, en ocasiones con
una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen
alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio.
- Diagnóstico
Existen
cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de Legionella:
el cultivo del organismo, la tinción directa con anticuerpos
fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos
con fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios.
Todos son bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente
sensible.
- Tratamiento
La eritromicina es
el fármaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino
o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina
con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante tres
semanas para evitar recaídas.
- Síntomas
La
mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una
gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no
productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo
mucoide. Una característica típica es la fiebre alta, en ocasiones con
una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen
alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio.
-
Neumonía por Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias.- Sintomas
Los
iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos
seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los síntomas
agudos suelen persistir entre una o dos semanas y después se produce
una recuperación gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una
neumonía grave que en ocasiones determina un síndrome de distrés
respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son
frecuentes e influyen la anemia hemolítica, las complicaciones
tromboembólicas, la poliartritis o los síndromes neurológicos, como
meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías periféricas o
ataxia cerebelosa.
- Diagnósticos
La tinción
de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla
de polinucleares neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de
celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiológicos
varían, pero el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los
lóbulos inferiores. El método más práctico para confirmar el
diagnóstico son las pruebas serológicas.
- Tratamiento
Casi
todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Los fármacos
de elección son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y
la azitromicina. La antibioterapia reduce la duración de la fiebre y
los infiltrados pulmonares aceleran la recuperación de los síntomas.
Sin embargo, los antibióticos no producen la curación bacteriana, de
forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias semanas.
- Sintomas
Los
iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos
seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los síntomas
agudos suelen persistir entre una o dos semanas y después se produce
una recuperación gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una
neumonía grave que en ocasiones determina un síndrome de distrés
respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son
frecuentes e influyen la anemia hemolítica, las complicaciones
tromboembólicas, la poliartritis o los síndromes neurológicos, como
meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías periféricas o
ataxia cerebelosa.
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Neumonía por Chlamydia
Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumonía extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalización. Este organismo también está implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumonía nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiología.- Síntomas
Los
síntomas de la neumonía por Chlamydia se parecen a los causados por
Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis,
principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor parte de
los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo. No es
posible distinguir clínicamente la neumonía por Chlamydia de las
debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque
casi todos presentan síntomas de vía respiratoria alta, como laringitis
o faringitis.
- Diagnósticos
Se puede
detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones
directas con inmunofluorescencia o una reacción en cadena de la
polimerasa o realizar pruebas serológicas seriadas para detectar la
seroconversión. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la
mayor parte de los laboratorios clínicos.
- Tratamiento
Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de 10 a 21 días.
- Síntomas
Los
síntomas de la neumonía por Chlamydia se parecen a los causados por
Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis,
principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor parte de
los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo. No es
posible distinguir clínicamente la neumonía por Chlamydia de las
debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque
casi todos presentan síntomas de vía respiratoria alta, como laringitis
o faringitis.
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Psitacosis
Suele asociarse a la inhalación de polvo de las plumas o excrementos de los pájaros infectados o al ser mordido. La transmisión de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.- Síntomas
Tras
un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser
insidioso o abrupto, con fiebre, escalofríos, malestar general y
anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece
tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda
semana se puede producir una neumonía con consolidación franca y una
infección pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o
grave, en función de la edad del paciente y de la extensión de la
neumonía. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la
frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad
alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas
incluso superiores cuando las cepas son virulentas.
- Diagnóstico
Inicialmente
se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía por
Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen
antecedentes de contacto con pájaros y se confirma mediante la
identificación del agente o por pruebas serológicas de fijación del
complemento.
- Tratamiento
Son eficaces la
tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros síntomas se suelen
controlar en 48 a 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento
antibiótico al menos durante 10 días.
- Síntomas
Tras
un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser
insidioso o abrupto, con fiebre, escalofríos, malestar general y
anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece
tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda
semana se puede producir una neumonía con consolidación franca y una
infección pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o
grave, en función de la edad del paciente y de la extensión de la
neumonía. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la
frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad
alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas
incluso superiores cuando las cepas son virulentas.
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Neumonía vírica
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos, originando una neumonía.- Síntomas
Las
infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis,
bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea,
fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de
esputo mucopurulento.
- Diagnóstico
Los
hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía
intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnóstico es apoyado
por la identificación de escasas bacterias con predominio de los
monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patógeno
bacteriano responsable. Las neumonías que complican las infecciones
víricas exantemáticas pueden ser diagnósticadas mediante los hallazgos
clínicos acompañantes, incluidos los exantemas.
- Tratamiento
Se
recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por
virus herpes simple, herpes zóster o varicela. La neumonía por
citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de
trasplantes de órganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este
tratamiento en los pacientes con sida. Algunos pacientes desarrollan
infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibiótico.
- Síntomas
Las
infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis,
bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea,
fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de
esputo mucopurulento.
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Neumonía causada por Pneumocystis carinii
P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad sólo cuando las defensas del paciente están alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por células, como en los tumores hematológicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cáncer y el sida.- Síntomas
La
mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no
productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o
agudamente en días.
- Diagnósticos
La
radiografía de tórax muestra de forma característica infiltrados
difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal.
La gasometría muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente
alvéolo-arterial de oxígeno y las pruebas de función pulmonar muestran
alteraciones en la capacidad de difusión.El diagnóstico exige la
demostración histiológica del organismo con tinción metenamina
argéntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o
anticuerpos monoclonales.
- Tratamiento
El
fármaco de elección es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar
el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnóstico, ya
que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos
secundarios son exantemas cutáneos, neutropenia y fiebre. Los regímenes
alternativos incluyen pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los
tratamientos deben durar al menos 21 días.
- Síntomas
La
mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no
productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o
agudamente en días.
Diagnósticos
Ante la sospecha de padecer neumonía, por sus síntomas y la
exploración física, se ha de realizar una radiografía de tórax para
confirmar el diagnóstico. Una vez diagnosticada debe empezarse el
tratamiento con la menor brevedad posible.
Tratamientos
Las neumonías bacterianas se tratan con antibióticos. Existen muchos
tipos de antibióticos y su elección depende del germen que se sospecha
causa la enfermedad, la gravedad de la neumonía y las características
del enfermo. Si existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso
hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con antibióticos y otros
fármacos.
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